Brustrekonstruktion mit Netzimplantaten

In Deutschland laufen rund 70 Prozent aller Brustkrebstherapien ohne Mastektomie ab, bei den übrigen 30 Prozent der Patientinnen ist jedoch eine Entfernung der Brust notwendig. Diese Patientinnen stehen vor der schwierigen Frage, wie sie mit dieser körperlichen Veränderung umgehen möchten. 

An dieser Stelle ist eine umfassende Beratung und Aufklärung der Patientinnen durch den Arzt unerlässlich, da die Entscheidungen oft unter (vermeintlichem) Zeitdruck gefällt werden müssen und die Patientinnen sehr häufig mental gar nicht in der Lage sind, sich umfassend zu informieren. 

Die Patientin sollte daher in einem patientenzentrierten Gespräch zu allen möglichen Verfahren (nicht nur zu den in der behandelnden Klinik angebotenen), den möglichen Ergebnissen, Risiken und Alternativen beraten werden. Darüber hinaus sollte die Patientin über ihr Recht auf eine Zweitmeinung informiert werden. Nur so kann die Patientin eine optimale Entscheidung für sich selbst fällen.1,2 

In welchen Fällen ist eine Rekonstruktion möglich?

Grundsätzlich ist eine Rekonstruktion in nahezu allen Fällen möglich. Der richtige Zeitpunkt, die geeignete Methode und das Ergebnis der Rekonstruktion sind jedoch sehr individuell von Patientin zu Patientin unterschiedlich.

Wann ist der beste Zeitpunkt für eine Rekonstruktion?

Es gibt keine allgemeingültige Antwort auf diese Frage – sie muss in jedem Fall individuell besprochen werden. Grundsätzlich kann man sagen, dass eine Rekonstruktion keine Verzögerung in der adjuvanten Therapie mit sich bringen sollte.2

Primäre oder sekundäre Rekonstruktion

Ob eine primäre (einzeitige) Rekonstruktion oder eine sekundäre (zweizeitige) Rekonstruktion sinnvoll ist, hängt von der Indikation, der Gesamtsituation der Patientin und ihren Wünschen ab.

Eine primäre Rekonstruktion erspart der Patientin einen weiteren Eingriff. Außerdem kann die psychische Belastung der Patientin gesenkt werden, da sie sich selber nicht ohne Brust sieht. 

Wenn eine nachfolgende Strahlentherapie geplant ist, kann eine sekundäre Rekonstruktion sinnvoll sein, um mögliche Auswirkung der Bestrahlung auf die rekonstruierte Brust (das Implantat oder das Gewebe) zu vermeiden. 

Auch wenn keine hautsparende Mastektomie möglich ist und die Rekonstruktion mit Eigengewebe nicht gewünscht ist, ist eine sekundäre Rekonstruktion kaum zu umgehen. In diesem Fall muss nach der Mastektomie mit Hilfe eines Gewebeexpanders die Haut erst langsam gedehnt werden, bis sie für einen Aufbau ausreicht. 

Rekonstruktionsverfahren

Grundsätzlich kann man zwischen zwei Vorgehensweisen unterscheiden. Zum einen lässt sich die Brust aus körpereigenem Gewebe neu aufbauen, zum anderen können künstliche Implantate eingesetzt werden. Es ist auch möglich, die beiden Verfahren miteinander zu kombinieren.

Es sollte nach Möglichkeit immer die für die Patientin am wenigsten belastende OP-Technik mit einem langfristig stabilen ästhetischen Ergebnis gewählt werden.2   

Wird die Rekonstruktion nachgelagert zu einer Strahlentherapie durchgeführt, sollte die Rekonstruktion aus Eigengewebe vorgezogen werden. Die Bestrahlung hat in der Regel den Effekt, dass das Gewebe nicht mehr so dehn- und formbar und ein Implantat somit nicht gut platzierbar ist. Wurde vor der Strahlentherapie bereits ein Gewebeexpander implantiert, sollte dieser komplett gefüllt und eine Zeitlang beobachtet werden, bevor entschieden wird, ob eine Prothese implantiert werden kann oder eine Eigengeweberekonstruktion besser ist.1  

Rekonstruktion mit Implantat

Verfahren zur Brustrekonstruktion mit Implantat

Implantate sind in der Regel Silikonhüllen, die mit Silikon oder Kochsalzlösung gefüllt sind. Sie sind in unterschiedlichen Größen und Formen verfügbar. Ein Brustimplantat kann sowohl präpektoral (auf dem Brustmuskel) als auch subpektoral (unter dem Brustmuskel) positioniert werden. 

Subpektorale Implantation

Hierbei wir der Brustmuskel gelöst und das Implantat unter dem Muskel positioniert. Da der Muskel im Regelfall nicht ausreichend lang ist, um das Implantat komplett zu umschließen und damit zu fixieren, wird der Muskel in der Regel verlängert. Die geschieht entweder mit Hilfe eines Netzimplantats (z. B. TilOOP® Bra) oder einer azellulären dermalen Matrix (ADM).

Der Vorteil dieser Positionierung ist, dass das Implantat vom Muskel fixiert wird und nicht verrutschen kann.

Nachteilig ist, dass die Trennung des Brustmuskels sich einschränkend auf die Schulterfunktion der Patientin auswirkt. Außerdem ist der Heilungsprozess schmerzhaft. Darüber hinaus kann der Brustmuskel nach wie vor kontrahieren und damit die Position des Implantats verändern. 

Präpektorale Implantation

Hier wird das Implantat auf dem Brustmuskel implantiert und mit Hilfe eines Netzimplantats (z. B. TiLOOP® Bra Pocket) oder einer ADM am Brustmuskel fixiert. 

Dies hat den Vorteil, dass der Brustmuskel nicht gelöst werden muss, was die Eingriffszeit deutlich verkürzt. Außerdem kann der Muskel so nicht verrutschen. Darüber hinaus bleibt die Schulterfunktion der Patientin erhalten. 

Vorteile der Brustrekonstruktion mit Implantat

  • Mastektomie und Rekonstruktion können meist in einer Operation durchgeführt werden
  • Kurze Eingriffszeit
  • Weniger Narben

Nachteile und mögliche Komplikationen der Brustrekonstruktion mit Implantat

  • Fehlendes Gefühl in der Brust
  • Bei schwerer Kapselfibrose muss das Brustimplantat ausgetauscht werden
  • Manchmal ist eine Korrektur der gesunden Brust zur Wiederherstellung der Symmetrie notwendig

Rekonstruktion mit Eigengewebe

Verfahren zur Rekonstruktion mit Eigengewebe

Es gibt verschiedene Verfahren für die Rekonstruktion mit Eigengewebe. 

LAT-Flap

Der Latissimus (LAT) Flap wird am Rücken zwischen Schulterblatt und Darmbeinschaufel gewonnen (Haut-, Fett- und Muskelgewebe) und ohne eine Unterbrechung der Blutversorgung durch einen subkutanen Tunnel nach vorn zur Brust gelegt. Die Funktion des fehlenden Latissimus wird mit der Zeit von den kleineren umliegenden Rückmuskeln übernommen, so dass die Patientin in der Regel wenig bleibende Einschränkungen der Beweglichkeit und der Kraft hat. 

TRAM-Flap 

Der Transverus rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) Flap wird zwischen Nabel und Schambein gewonnen (Haut-, Fett- und Muskelgewebe) und ohne Unterbrechung der Blutzufuhr subkutan durch einen Tunnel zur Brust gelegt. 

DIEP-Flap

Der Deep Inferior Epigastric Artery Perforator (DIEP) Flap wird zwischen Bauchnabel und Schambein gewonnen. Hier wird nur Haut und Fettgewebe entnommen, der Bauchmuskel bleib unversehrt. Das Gewebe wird von der Blutzufuhr getrennt und an der Brust wieder an die Gefäße der inneren Brustwandarterie angeschlossen. Um diese Gefäße zugänglich zu machen, muss ein kleiner Teil der dritten Rippe entfernt werden. 

S-GAP-Flap / I-GAP-Flap

Der Superior Gluteal Artery Perforartor (S-GAP) Flap und der Inferior Gluteal Artery Perforator (I-GAP) Flap werden aus dem Gesäßbereich entnommen und bestehen nur aus Haut- und Fettgewebe. Das Gewebe wird von der Blutzufuhr getrennt und an der Brust wieder an die Gefäße angeschlossen.

Vorteile der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

  • Authentisches Brustgefühl
  • Geringes Risiko einer Abstoßungsreaktion
  • Keine Kapselfibrosen
  • Das Brustgewebe altert mit, so dass die rekonstruierte Brust sich analog zur gesunden Brust entwickelt.
  • Die rekonstruierte Brust hält ein Leben lang.

Nachteile und mögliche Komplikationen der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

  • Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken
  • Aufwendiger Eingriff mit größeren Wunden auch an anderen Körperteilen
  • Aufwendige postoperative Überwachung
  • Längere Rekonvaleszenz
  • Höhere Rate an Re-Operationen
  • Bestrahlung vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärer Komplikationen

Rekonstruktion mit Eigenfett

Verfahren zur Brustrekonstruktion mit Eigenfett

Bei der Rekonstruktion mit Eigenfett (Lipofilling) werden Fettgewebezellen der Patientin abgesaugt (bspw. an Bauch, Hüfte oder Oberschenkel), aufbereitet und an der Brust wieder eingespritzt.

Vorteile zur Brustrekonstruktion mit Eigenfett

  • Kein großer operativer Eingriff notwendig

Nachteile und mögliche Komplikationen zur Brustrekonstruktion mit Eigenfett

  • Noch keine Langzeiterfahrung, insbesondere hinsichtlich des Einflusses auf möglicherweise noch im Körper vorhandene Krebszellen.

Experten-Interview

Dr. Donato Casella im Gespräch über den Einsatz von Netzimplantaten bei der Brustrekonstruktion.

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