Dr. Donato Casella im Gespräch über präpektorale Brustrekonstruktion mit neuer synthetischer Netztasche

Die implantatbasierte Brustrekonstruktion ist die häufigste Form der Brustrekonstruktion nach haut- und brustwarzenerhaltender Mastektomie. Warum nutzen Sie titanisierte Netzimplantate für diese Operation?

"Die Brustrekonstruktion ist ein Ziel, das in der heutigen Zeit sowohl für Frauen als auch Operateure leichter und mit erheblich besserem kosmetischem Ergebnis erreicht werden kann. Bevorzugt wird dabei die implantatbasierte Rekonstruktion und ein zweizeitiges Verfahren ist die übliche Wahl. Stimmen die anatomischen und onkologischen Begebenheiten, so ist ein einzeitiges Vorgehen eine interessante Option.

Dieser Bereich der Brustchirurgie konnte dank der Einführung von Produkten, die als Weichgewebeersatz dienen, stark ausgebaut werden. Es gibt umfangreiche Daten zur Nutzung einer azellulären dermalen Matrix (ADM) für die Brustrekonstruktion. Als Alternative zu ADMs kommen darüber hinaus synthetische Netze zur Anwendung, die hinsichtlich der Entstehung von Kapselfibrosen vielversprechende Ergebnisse liefern.

Diesbezüglich zeigte die subkutane Sofortrekonstruktion („direct-to-implant“, DTI) mit muskelschonender Technik, bei der das Implantat vollständig in ein titanisiertes Netz eingehüllt und unter den Hautlappen platziert wird, hervorragende Ergebnisse bei ausgewählten Patientinnen.

Unsere Erfahrung belegt die Sicherheit und Zuverlässigkeit dieser Technik und kann von zufriedenstellenden Langzeitergebnissen mit geringer Komplikationsrate berichten. Die Begründung für unsere Wahl des präpektoralen TiLOOP® Bra basierte einfach auf der Prämisse, dass es im Vergleich zu anderen Polypropylennetzen signifikant weniger phlogistische histopathologische Reaktionen verursacht.

Die Hauptvorteile liegen in der Erhaltung des Musculus pectoralis major mit geringerem oder ausbleibendem Muskelschmerz und einer vergleichbaren Rate anderer geringfügiger Komplikationen; in der geringeren Invasivität, Reduktion der Eingriffe (einzeitige Technik), in der frühen Entlassung und der schnellen Erholung. Verhindert werden durch Muskelkontraktionen bedingte Bewegungen, Rotationen oder Mobilisationen des Produkts, da es präpektoral platziert wird, sich innerhalb des Netzes befindet und mittels einer Naht an der Muskelfaszie fixiert wird. Das Produkt ist gleichzeitig robust und leicht elastisch und eignet sich sowohl für die DTI- als auch zweizeitige Expanderrekonstruktion.

Unsere Ergebnisse zur Lebensqualität bestätigen eine hohe Patientenzufriedenheit und weisen die präpektorale Brustrekonstruktion mit TiLOOP® Bra demnach als eine sichere und zulässige rekonstruktive Alternative aus."

Warum entwickelten Sie zusammen mit pfm medical TiLOOP® Bra Pocket, wenn TiLOOP® Bra bereits die wesentlichen Nachteile der subpektoralen Technik umgeht? Brauchen Operateure beide Netztypen?

"Operative Verfahren sollten wann immer möglich vereinfacht werden, damit hervorragende Ergebnisse mit geringsten Bemühungen erzielt werden können.

Das Einpacken der Implantate in TiLOOP® Bra ("blanket")bot bereits eine einfache und schnelle Alternative zu submuskulären Rekonstruktionen. Dennoch könnte in Abhängigkeit von der Größe der genutzten Prothesen das intraoperative Verfahren des Einnähen des Implantats in TiLOOP® Bra bedeuten, dass sich die OP-Dauer verlängert oder ein zweiter Operateur zur Präparation benötigt wird; dass das Netz länger Umwelt- und potentiell infektiösen Einflüssen ausgesetzt ist und dass sogar zwei zu vernähende Schichten anstelle von einem einzelnen gebrauchsfertigen Produkt genutzt werden.

TiLOOP® Bra Pocket ist viel einfacher zu nutzen. Er wird in jedem Fall die Operationsdauer der rekonstruktiven Verfahren verkürzen und unmittelbar einpassbar sein ohne Notwendigkeit weiterer Eingriffe, wodurch Infektionen und einer Entfernung überschüssigen Gewebes vorgebeugt wird und damit Kosten eingespart werden können.

Dennoch denke ich, dass sich Operateure beide Produkte zu Nutze machen sollten, je nachdem, welchem Fall sie explizit gegenüberstehen. Jede Patientin ist einzigartig und jede Brustrekonstruktion birgt eigene Besonderheiten. Wir arbeiten aktuell an der Veröffentlichung unserer Erfahrungswerte bezüglich der Nutzung des TiLOOP® Bra bei ausgewählten Patientinnen, bei denen hautreduzierende Mastektomien und präpektorale Rekonstruktionen mit einer Mischung aus Hautlappen und TiLOOP® Bra "blanket" vorgenommen werden."

Inwiefern profitieren Operateure und Patientinnen von präpektoralen, vor dem Brustmuskel verorteten, Brustrekonstruktionen mit TiLOOP® Bra Pocket?

"Derzeit ist die präpektorale, vor dem Brustmuskel liegende, Brustrekonstruktion wieder verstärkt gefragt, wodurch neue vielversprechende Perspektiven entstehen. Geht es um die Nutzung von vollständig subkutanen Rekonstruktionstechniken mit dem TiLOOP® Synthetiknetz, kann ich bezogen auf onkologische und ästhetische Outcomes sowie bezüglich der Kapselfibroserate von hervorragenden Ergebnissen berichten. Zudem kann ich aus meiner Erfahrung eine hohe Patientenzufriedenheit und hohen Patientenkomfort bestätigen.

Genau genommen fehlen die Hauptnachteile der submuskulären Rekonstruktion, wie Schmerz und Unbehagen, die mit dem Anheben des Musculus pectoralis major einhergehen, sowie die Bewegung und laterale Dislokation des Implantats bei Muskelkontraktion in der postoperativen Phase. Anatomisch betrachtet ist die subpektorale Platzierung des Implantats unnatürlich, da die weibliche Brust auf dem Musculus pectoralis major aufliegt. Von daher denke ich, dass die präpektorale Technik ein natürlicheres, ästhetischeres Ergebnis liefert, da sie die negativen Folgeerscheinungen der Anhebung des Musculus pectoralis major und der submuskulären Implantatplatzierung ausklammert.

Operateure sparen Kosten und Zeit und sammeln schnell positive Erfahrungen: dank der Möglichkeit, zwischen drei Größen des TiLOOP® Bra Pocket wählen zu können, mit mehr Flexibilität bei der Wahl des besten Implantats zur Einpassung in die Hauttasche und mit geringerem Risiko für intraoperative und postoperative Komplikationen. Patientinnen profitieren von kürzeren Operationszeiten, einer schnelleren Erholung und fehlenden Muskelverletzungen mit schmerzloser, vollständiger, unmittelbarer Mobilisation der Arme und damit verbundener früher Wiederaufnahme der täglichen Aktivitäten."

Welches sind die Vorteile der präpektoralen Brustrekonstruktion mit titanisierten Netzen im Vergleich zu anderen Netzen oder ADMs?

"Es wurde kürzlich berichtet, dass die Nutzung von ADMs und Synthetiknetzen die Kapselfibroserate senkt, wobei man die geringfügige Kapselfibrose einer verringerten entzündlichen Reaktion zuschreibt.

Unsere Erfahrungen bestätigen diese Tendenz: die Kapselfibroserate liegt bei gerade einmal 2 %, also vergleichbar zu der, die unsere bisherigen Studien belegen.

Wie zuvor bereits erwähnt basierte der Grund für unsere Wahl des präpektoralen TiLOOP® Bra einfach auf der Prämisse, dass er im Vergleich zu anderen Polypropylennetzen signifikant weniger phlogistische histopathologische Reaktionen verursacht. Wie Studien zu diesem Thema hervorheben, zählen Serome und Infektionen zu den Nachteilen der ADM-Nutzung. Diese Komplikationen treten in einzeitigen Rekonstruktionen bei 0 bis 9 % der Patientinnen auf. Wir nutzen ADMs seit Jahren und sie waren es, denen wir die Bewältigung unserer Lernkurve bezüglich Weichgewebeersatz verdankten.

Unsere Komplikationsraten entsprechen oder liegen sogar unter denen, die in den umfangreichsten Studien zu anderweitiger ADM-Nutzung in Brustrekonstruktionen berichtet werden.

Dies ist möglicherweise der präzisen Patientenwahl und der besonderen Anpassung und den Eigenschaften von TiLOOP® Bra geschuldet. Das Material ist leicht und dünn aber gleichzeitig widerstandsfähig und leicht elastisch. Das netzartige Gefüge ermöglicht einen kontinuierlichen Sekretabfluss und beugt damit der Hämatom- und Serombildung zwischen Hautlappen und Netz vor, wodurch der Integrationsprozess und die zelluläre Besiedlung gefördert werden. Dieses Phänomen mündet in der Entstehung eines neuen anatomischen Entwurfs, einer Art ‚Neufaszie‘ zwischen Produkt und subkutaner Schicht. Ich halte dies für besonders wichtig, da es hier um den Bereich geht, der im Falle von Lipofilling für spätere Behandlungen oder zukünftige Korrekturen nach Falten- und Wellenbildung aufgefüllt werden wird. Und letztlich sind titanisierte Netze selbstverständlich günstiger!"

Gibt es Studien, die die Sicherheit und den Nutzen von titanisierten Netzen für die Brustchirurgie belegen?

"Es gibt sehr umfangreiche Daten zur Nutzung von ADMs und Synthetiknetzen für Brustrekonstruktionen. Der aus titanisiertem Polypropylennetz (TCPM) bestehende TiLOOP® Bra ist in Europa seit 2008 für die Nutzung in Brustoperationen zugelassen. Das zunehmende Interesse an subkutanen Rekonstruktionen führte jüngst zu der Umsetzung mehrerer Studien mit vielversprechenden Ergebnissen hinsichtlich onkologischer Sicherheit, Wirksamkeit und bezüglich der Kapselfibrose. Dennoch sind größere Studien mit Langzeitergebnissen notwendig.

Zwei unserer Studien belegten die Durchführbarkeit und Sicherheit und protokollierten die kurzfristigen Ergebnisse der ersten Reihe operierter Patientinnen. Aktuell steht eine Langzeitanalyse mit verlängerter Studienzeit und prospektiver Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Health Related Quality of Life, HRQoL) unter Nutzung des BREAST-Q und den Ergebnissen unserer subkutanen Brustrekonstruktionstechnik kurz vor ihrer Veröffentlichung."

Worin liegt die Bedeutung von TiLOOP® Bra Pocket für die ästhetische Brustchirurgie?

"Unter den Frauen, die einer ästhetischen Brustoperation bedürfen, können viele sportliche Athletinnen sein, dünn oder mager, mit örtlich geringer Gewebemenge und mit ungünstigem Gewebekneiftest. Oder sie möchten ganz einfach nicht, dass ihre Pektoralismuskeln bei einer aus ästhetischen Gründen durchgeführten Operation verletzt werden oder in ihrer Funktion eingeschränkt werden. In Abhängigkeit vom örtlichen Gewebezustand und den Wünschen der Patientin könnte TiLOOP® Bra Pocket das Spektrum an Indikationen für eine muskelschonende Brustaugmentation erweitern und Operateure der Notwendigkeit berauben, eine Dual-Plane- oder submuskuläre Technik anwenden zu müssen und somit die muskuläre Beteiligung an ästhetischen Eingriffen verhindern."

Welche Tendenzen prognostizieren Sie in der rekonstruktiven Brustchirurgie und wovon hängen diese Entwicklungen ab?

"Die Einführung von Gewebematrizen, ob biologisch oder synthetisch, bereitete neue Wege in der implantatbasierten Brustrekonstruktion. Zudem führte die breite Verfügbarkeit synthetischer Matrizen zu neuen Ansätzen, die das Konzept des totalen präpektoralen Verfahrens hervorbrachten und damit eine natürlichere Implantatplatzierung in der subkutanen Schicht ermöglichten.

Diese Produkte geben uns die Möglichkeit, das Behandlungsspektrum und die operativen Therapien zu erweitern, da sie implantatbasierte Brustrekonstruktionen in ein- oder zweizeitiger Technik ermöglichen. Das verringert sowohl die Krankheitslast der Patientinnen als auch die Gesundheitsausgaben.

Die präpektorale Brustrekonstruktion weist über eine lange Beurteilungsphase ermutigende Daten in Bezug auf ästhetisches Ergebnis und Kapselfibrose auf. Das Überleben der Hautlappen sowie die Wundheilung sind von entscheidender Bedeutung für ein erfolgreiches Ergebnis. Aufgrund von vorliegenden Ergebnissen verdient es der muskelschonende subkutane Ansatz, als berechtigte Alternative zur retropektoralen Standardtechnik in Erwägung gezogen zu werden. So sehr, wie die konservativen Mastektomien die onkologische Brustchirurgie verändert haben, ist das Paradigma ‚konservative Rekonstruktion‘ definitiv erwägenswert."

Unser Gesprächspartner

Dr. Donato Casella ist Spezialist für Brustrekonstruktion in Italien und hat TiLOOP® Bra Pocket mit entwickelt.